来源时间为：2023-11-07
穗卫函〔2023〕1930号
各区卫生健康局、财政局、人力资源社会保障局，市医保中心：
为贯彻落实以基层为重点的新时期党的卫生健康工作方针和国家、省关于推进家庭医生签约服务高质量发展的有关决策部署，推动分级诊疗和健康广州建设，进一步夯实基层卫生健康服务网底，全面推进家庭医生签约服务高质量发展，市卫生健康委、市财政局、市人力资源社会保障局、市医保局联合制定《关于推进广州市家庭医生签约服务高质量发展实施方案》，现印发给你们，请贯彻执行。
实施过程中遇到有关情况，请向相关部门反映。
市卫生健康委联系人：孙映吟，联系电话：81085234
广州市卫生健康委员会广州市财政局
广州市人力资源和社会保障局广州市医疗保障局
2023年10月19日
关于推进广州市家庭医生签约服务高质量发展实施方案
为贯彻落实以基层为重点的新时期党的卫生健康工作方针，推动分级诊疗和健康广州建设，进一步夯实基层卫生健康服务网底，全面推进家庭医生签约服务高质量发展，根据《中共中央办公厅国务院办公厅印发关于进一步完善医疗卫生服务体系的意见》《国家卫生健康委员会等6部门关于推进家庭医生签约服务高质量发展的指导意见》（国卫基层发〔2022〕10号）和《广东省卫生健康委等5部门印发关于推进广东省家庭医生签约服务高质量发展实施方案的通知》（粤卫基层函〔2023〕2号）等文件精神，结合我市实际，制定本实施方案。
一、主要目标
围绕“扩面、提质、增效”的总体要求，遵循需求导向、循序渐进、质量为先、赋能基层的基本原则，强化“六个拓展”、增加服务供给、注重签而有约、提升服务内涵、完善政策支撑，把提高签约居民获得感和调动家庭医生积极性作为中心任务，逐步扩大签约服务覆盖面，逐步建成以家庭医生为健康守门人的家庭医生制度。到2023年，重点人群签约服务覆盖率达80以上，重点人群续约率达80以上。在现有服务水平基础上，全人群和重点人群签约服务覆盖率每年提升1～3个百分点，逐年提高满意度。到2025年，家庭医生签约服务激励和保障机制更加完善，家庭医生队伍得到壮大，签约服务内涵更加丰富。到2035年，签约服务覆盖率达到75以上，基本实现家庭全覆盖，重点人群签约服务覆盖率力争达到95，满意度达到90左右。
二、主要任务
（一）扩大签约服务供给
1.有序扩大家庭医生来源。现阶段家庭医生包括全科医生（含助理全科医生和中医类别全科医生）、其他类别临床医师（含中医类别）、乡村医生和退休临床医师（含中医类别），由全科向专科拓展，到2023年，力争每万常住人口家庭医生数不低于4人，到2025年不低于4.66人。根据服务人口、功能定位等因素,推动人才资源向基层医疗卫生机构倾斜；加大公开招聘力度，优先保障基层医疗卫生机构用人需求，力争2025年每千常住人口基层卫生人员数不低于3.5人。各区要引导符合条件的二级及以上医疗机构的医师（包括退休临床医师）到基层医疗卫生机构参与家庭医生签约服务，并根据签约服务工作量合理分配签约服务费。家庭医生签约服务团队实行统一管理，在市家庭医生签约服务管理平台备案，由各区卫生健康行政部门确定承担家庭医生签约服务的医疗卫生机构，指导落实家庭医生及其团队的登记备案管理，包括执业资格确认、登记备案、跟踪管理、淘汰退出等。
2.不断优化签约服务团队。家庭医生可以家庭医生个人为签约主体，也可以组建团队提供签约服务。家庭医生签约服务团队可由家庭医生、社区护士、公共卫生医师（含助理）、中医师、康复治疗师等组成，可吸收药师、健康管理师、心理咨询师、营养师、社会工作者、有专业资质的志愿者等加入团队。
3.完善家庭医生培养培训体系。贯彻落实《广州市改革完善全科医生培养与使用激励机制实施方案》（穗府办函〔2020〕16号）精神，完善家庭医生培养培训体系。做实做细基层医生全科能力提升工程2023年培训计划，培养不少于3500名基层医生。培育省、市家庭医生培训示范基地，到2025年，为各区至少培育1家广州市家庭医生培训示范基地，重点加强对家庭医生骨干师资队伍培养，通过“滚雪球”的形式保障全市家庭医生每3～5年参与一次规范化集中培训，及时更新知识技能。深化粤港澳大湾区健康合作，实施“千人百家”淬炼提升工程，利用3-5年时间，力争培训约1000名达到国际服务标准的家庭医生，建设约100间规范化家庭医生工作室；鼓励各区充分利用各种社会资源，开展形式多样的继续教育活动，提升家庭医生团队岗位胜任力。
4.支持社会力量开展签约服务。鼓励各区结合实际，做好政策引导支持，在签约服务费、医保报销、服务项目、转诊绿色通道等方面，探索将符合条件的社会办医疗机构享受与政府办医疗机构的同等政策，满足居民个性化、多元化健康服务需求。将工厂、学校等功能社区内有意愿的社会办医疗机构纳入家庭医生队伍培训，建立绩效评价机制，根据社会力量提供签约服务的数量和效果给予相应补助，对签约服务考核不合格的单位建立退出机制。
（二）拓展签约服务内涵
1.提升服务能力。各区要以“优质服务基层行”活动、社区医院建设为抓手，在全科服务基础上，培育建设基层特色科室，拓展康复、护理、儿科、医养结合、中医治未病、安宁疗护、口腔等专科专病服务功能，提升社区常见病、多发病诊疗能力。持续推进规范化家庭医生工作室及健康驿站建设，推动服务模式优化，将服务触角延伸到社区。
2.保障合理用药。落实医保药品目录药品配备和使用管理政策，落实基本药物目录管理等政策，加强基层医疗卫生机构与二级以上医院用药目录衔接统一，进一步适应签约居民基本用药需求。紧密型医疗集团（鼓励非紧密型医联体）内实现统一药品供应目录、统一药品采购配送、统一短缺药品或供应不稳定急（抢）药品储备调剂，保障基层医疗卫生机构药品供应。针对已签约家庭医生，并患有高血压、糖尿病等慢性病参保人，经家庭医生评估可将处方用药量最长放宽至3个月，到2025年，全部社区卫生服务中心和镇卫生院均应提供长期处方服务。鼓励基层医疗卫生机构按规定为签约居民提供外配处方流转服务，签约居民可凭其开具的外配处方，到医保指定定点零售药店进行购药、结算。
3.丰富服务内容。各区要以居民健康需求为导向，因地制宜优化和拓展签约服务包内涵、量化服务频次。优先保障老年人、孕产妇、儿童、残疾人、计划生育特殊家庭成员以及高血压、糖尿病、结核病和严重精神障碍患者等重点人群签约服务需求，开展“点单式”个性化签约服务。落实低保、孤儿以及计生特别扶助家庭等6类困难群体免费签约基本包政策。持续优化广州市残疾人精准康复服务包内容，推动签约服务与残疾人医疗康复相融合。根据服务协议落实落细基本公共卫生服务、基本医疗服务及约定的健康管理服务。首先保质保量完成免费服务包的内容，再对有需求的签约居民拓展基本服务包或个性化服务包服务。加大力度推进有偿服务包（基本服务包、个性化服务包）签约，积极提供健康档案管理、健康咨询、健康指导等服务。
4.强化健康管理。居民签约后，家庭医生为其建立电子健康档案，实行家庭医生归口管理，做好健康档案的动态更新和维护，保证居民健康档案的客观真实、完整连续。通过电话、微信、QQ、互联网平台、面对面等多渠道，为签约居民提供健康评估、健康咨询与指导、健康宣教、就诊指导、心理疏导及居家药学服务等，密切签约双方关系，优化健康教育和健康管理服务模式，引导居民践行“健康第一责任人”理念。家庭医生应每季度至少主动联系1次签约居民，提供针对性健康指导与干预，增加互信互动，发展长期稳定的服务关系。
5.开展上门服务。坚持“适宜、可及、安全、有效”原则，结合基层医疗卫生机构实际，具备条件的应根据服务对象年龄、罹患疾病和残疾情况等因素，有条件的机构应分类提供预约上门巡诊服务，加强医疗质量监管，确保医疗安全。现阶段服务对象主要包含符合家庭病床建床条件的居民、65岁以上失能失智行动不便的老年人、一级和二级肢体残疾人、行动不便或卧病在床的特困人员等确有需求的人群。对于偏远村（社区），可采取定时定点或派驻服务的方式开展巡回诊疗。服务内容主要包含上门巡诊、治疗、随访、康复、护理、安宁疗护、健康评估、健康指导、家庭药箱整理指导及家庭病床等服务。
6.优化转诊服务。统筹区域优质医疗卫生资源，将辖区医疗机构部分专家号源、住院床位、预约设备检查等医疗资源交由基层医疗卫生机构的家庭医生管理支配，经家庭医生转诊的居民可优先就诊、检查、住院，增加签约服务吸引力。贯彻落实《广东省保障家庭医生签约居民优先预约挂号工作方案》（粤卫办医函〔2023〕33号）有关要求，推动医联体内二级及以上医疗机构预留30的号源（其中专家号源不低于30）给医联体内基层医疗卫生机构的家庭医生（团队）。医联体牵头医院牵头、成员单位共同参与，成立双向转诊管理中心，统筹医联体内病人上下转诊闭环服务的具体协调事务，优先为签约居民提供转诊服务，对急危重症简化转诊流程。建立健全以慢性肾脏病、高血压病、糖尿病等慢性病为重点的内部分级诊疗标准，探索建立单病种分级分类管理模式，相关落实情况纳入医联体考核指标。
7.加强中医药服务。实施基层中医药服务能力提升工程，100的社区卫生服务中心和镇卫生院完成中医馆设置，加强15的中医馆内涵建设，提升服务能力。探索在10的社区卫生服务站设置中医阁，推动社区卫生服务站、村卫生站应用中医药适宜技术开展医疗服务。通过建设广州市三级名中医工作室，促进优质中医药服务下沉基层。加强签约中医药人员配置，普遍将中医、中药服务和非药物疗法、中医治未病服务纳入签约服务和健康管理范畴，鼓励家庭医生（团队）掌握和使用针刺、推拿、拔罐、艾灸等中医药适宜技术，全面实现签约服务中西医协同。
8.优化就诊流程。家庭医生应通过日常诊疗服务加强与签约居民和其家庭成员的联系，引导签约居民逐步形成到基层医疗卫生机构首诊的就医习惯。进一步推进预约诊疗，基层医疗卫生机构要加强信息化支撑，将挂号平台与签约团队链接，以便签约居民首选签约家庭医生问诊。对签约居民可积极推广采用诊间结算等方式，整合就医付费环节，实行一站式结算，减少排队等候次数和时间，体现签约服务的便利性。
（三）优化签约服务方式
1.推广弹性签约服务。家庭医生签约服务协议应根据服务对象的需求列出服务清单，明确签约双方的责权利。现阶段，签约对象主要包含居民个人、家庭，鼓励探索与党政机关、企事业单位、产业园区、商务楼宇等功能社区签约。签约服务对象为家庭、功能社区的，需根据个体健康需求，细化签约服务，并通过信息化手段避免重复签约。服务协议有效期可为1年、2年或3年，并与医保政策实施周期相衔接，对服务期满后居民如未提出解约可自动续约（不含有偿服务包）。
2.鼓励组合签约服务。医联体牵头医院要与基层医疗卫生机构建立对口协作关系，为居民提供家庭医生组合式签约服务。通过对口支援、科室共建、人才下沉、多点执业、联合门诊、联合病房等途径，促进优质医疗资源下沉，与辖区基层医疗卫生机构共同做好家庭医生签约服务，为签约居民提供“一站式”全专结合服务。建立和完善医联体总药师制度建设，构建规范化、垂直化、同质化医疗机构药学管理服务体系，推动医联体药学服务下沉，为签约慢性病患者提供用药指导，优化多病共患、多重用药方案，促进合理用药。
3.强化医防融合服务。发挥全科医学的特点和功能，以预防为主，优化流程，将基本公共卫生服务项目中的重点人群健康管理融入签约服务全过程，加强家庭医生同公卫人员的服务协同，明确家庭医生团队需承担针对家庭和个体的健康教育和促进、全民健康生活方式提倡等公共卫生职能，将健康处方纳入家庭医生处方内容，为签约居民提供整合型医疗卫生健康服务。
4.完善互联网 签约服务。基于区域全民健
